En sammanställning av kunskap om fosterdiagnostikmetoder i form av utdrag ur artiklar i Läkartidningen 1995 och 1997.

Kunskapsservice har i sin sammanställning hämtat fakta och gjort utdrag av följande artiklar i Läkartidningen och Socialstyrelsens Allmänna råd.

För att göra sammanställningen mer lättillgänglig har vi försökt att så långt det är möjligt översätta den rent medicinska terminologin i artiklarna. Vi har valt att ha kvar vissa av författarnas frågeställningar och påståenden.

1. Inledning

Den prenatala fosterdiagnostiken, dvs att undersöka ett foster före förlossningen, upplevs av många som svår att ta ställning till och man hamnar lätt i olika etiska dilemman, där man tvingas väga olika hänsynstaganden mot varandra. Å ena sidan finns rätten att födas även om man t.ex har Downs syndrom. Å andra sidan erbjuds möjlighet via fosterdiagnostiken för familjer med svåra ärftliga sjukdomar att våga föda barn.

Fosterdiagnostiken kan stå i livets tjänst, men den kan även användas i kvalitetskontrollerande syfte, där de olika fosterdiagnostiska metoderna fungerar som utsorteringsinstrument för att slippa oönskade kostsamma funktionshindrade människor. Utveckling av framför allt allmänna screeningsmetoder som fosterdiagnostikmetoder kan lätt leda till att synen på människor med funktionshinder förändras negativt. Samhället kan se den funktionshindrade som en människa som har tillkommit av misstag. Något har brustit i kontrollmöjligheterna.

Vi måste vara aktsamma så att inte efterfrågan på fosterdiagnostiken hänger samman med vår samhällsekonomi eller indvidualistiska samhällsutveckling. Med fosterdiagnostiken ställs jämliken på yttersta spets i frågan om alla människors lika värde.

Kunskapsservice vill peka på ytterligare några motsägelsefulla utvecklingstendenser:

För att kunna föra en riktig etisk debatt om fosterdiagnostikens konsekvenser är det nödvändigt att man känner till nuvarande och metoder under utveckling samt kopplingen till den allt mer utvecklade gentekniken.

Vår förhoppning är att nedanstående medicinska fakta om fosterdiagnostik ska stimulera till den så nödvändiga etiska debatten om konsekvenserna av fortsatt utveckling av metoder för fosterdiagnostik.

2. Efter 20 år med fosterdiagnostik

Fortfarande oklart vilket test som är bäst för vem, och när

En mycket snabb utveckling av apparatur och nya provtagnings- och laboratoriemetoder har gjort att etiska, rättsliga, och medicinska aspekter måste vägas samman vid prenatal diagnostik.

Chorionvilliprov eller tidigt fostervattenprov

Erfarenhet av fosterdiagnostiksmetoder utförda före den 14 fullgångna graviditetsveckan har samlas, där chrionvilliprov (prov från moderkakan) för närvarande är den mest undersökta tidiga metoden. Men den samlade erfarenheten av fostervattenprov, bättre cellodlingsmetoder och utökad ultraljudsteknik möjliggör redan idag andra fosterdiagnostiksmetoder före 12 veckan.

Äldre moder vanligaste indikationen för fosterdiagnostik

Downs syndrom är den vanligaste kromosomavvikelsen och förekommer hos ca. en tredjedel av personer med utvecklingsstörning. Risken att få ett barn med Downs syndrom ökar med stigande ålder, i allmänhet har därför kvinnor som är 35 år och äldre erbjudits proven.

Om alla gravida över 35 års ålder skulle testas med fostervattens- eller moderkaksprov, skulle ändå endast 20-30 procent av Downs syndrom kunna upptäckas, eftersom ungefär 80 procent av alla barn med Downs syndrom föds av mödrar som är under 35 år.

Nästan alla kvinnor som genomgått fosterdiagnostik väljer att avbryta havandeskapet om fostret visar sig ha Downs syndrom.

Det är väl känt att foster med Downs syndrom kan ha en bredare nacke än normalt. En allmän ultraljudsundersökning under första delen av graviditeten där man mäter nacktjockleken kan därför bli ett alternativ till andra diagnostikmetoder.

Fostervattensprov och prov från moderkakan innebär alltid en viss risk för missfall/fosterdöd. Effektiviteten av analysen blir bättre om man väljer ut patienter där man före fostervattensprovet eller moderkaksprovet har gjort blodprover för att hitta vissa indikationerna för att gå vidare med ex. fostervattensprov.

Framtida studier måste fortfarande undersöka vilken som är den bästa tidpunkten och vilken teknik som lämpar sig bäst för fosterdiagnostik.

3. Serumanalys av gravida

Allmän screening (undersökning) effektivt sätt att upptäcka kromosomavvikelser - argument för och emot

Det har länge varit känt att risken är mindre för yngre än äldre gravida att föda ett barn med Downs syndrom. Dock föds ca. 70% av alla barn med Downs syndrom av mödrar under 35 år. Under 1980-talet fann man ett samband mellan olika serummarkörer och kromosomavvikelser hos fostret. Ett blodprov från den gravida kvinnan taget efter 12:e veckan ger möjlighet till en betydligt bättre riskvärdering avseende kromosomavvikelser, främst Downs syndrom, än vad enbart den åldersrelaterade risken gör.

Under 1980-talet fann forskare, att vid en graviditet med Downs syndrom kunde påvisas en lägre halt av serumprotein (alfafetoprotein) och moderskaksprotein samt höga värden av två olika hormon från hypofysen.

Detta kan innebära att man tar ett blodprov, vanligen i samband med ultraljudsundersökning av graviditeten i vecka 16-18. Dessa provvärden matchas sedan mot den gravida kvinnans ålder och bestämning av gravividetens längd med hjälp av ultraljud, som ev. en indikation för någon form av ytterligare fostervattens eller moderkaksprov.

Vad vinner man med allmän screening?

Ett införande av allmän blodprovsundersökning för att identifiera graviditeter med risk för Downs syndrom skulle kraftigt öka upptäckten av foster med Downs syndrom. Ett införande av denna metod på alla mödrar skulle innebära att antalet upptäckta fall skulle öka från ca 30 % till ca 70 % och att antalet födda minskar i motsvarande utsträckning. I England erbjuds denna typ av undersökningar i mer än 70 procent. I Danmark diskuteras för närvarande om denna teknik skall erbjudas allmänt.

Den enskilda kvinnan får med denna analys en mycket bättre riskbedömning avseende Downs syndrom än vad enbart bedömningen utifrån hennes ålder ger.

En annan effekt blir att antalet födda barn med Downs syndrom kommer att minska, vilket på sikt innebär minskade kostnader för samhället.

Nackdelar med allmän screening

En nackdel är att metoden inte i sig visar om man väntar ett barn med en kromosomavvikelse utan den används för att definiera vilka som anses som högriskmödrar.

En annan viktig fråga är hur man skall informera dessa kvinnor. En tredje fråga blir hur kvinnorna som är över 35 år kommer att ställa sig till att avstå från fostervattensprov om man inte har avvikande blodvärden.

Kostnaden?

En sista fråga att beakta är kostnaden. Även om testet är billigt, ca. 300 kr, innebär det relativt stora kostnader för personalutbildning om man ska starta upp en allmän undersökning. Man får även räkna med ökade kostnader för genetisk rådgivning. Beräkningar från England och Danmark visar trots detta att ett allmänt test kommer att leda till besparingar för samhället.

Bör allmän screening införas i Sverige?

I anslutning till Läkaresällskapets riksstämma 1992 samlades de flesta läkare verksamma inom klinisk genetik för att diskutera hur man ska ställa sig etiskt till denna nya möjlighet.

Efter ingående diskussioner var man å ena sidan överens om att screening kan vara motiverad då undersökningen uppfyller WHO:s rekommendationer för screening-undersökningar och de ej hotar den gravida kvinnans möjlighet till självbestämmande utan ger henne att bättre beslutsunderlag inför en fosterkromosomanalys. En allmän undersökning leder också till större rättvisa då den erbjuds även för yngre kvinnor. Undersökningen skulle kunna vara aktuell speciellt för kvinnor som är 30-35 år och som har en måttligt ökad risk, samt för dem som av olika anledningar är tveksamma till en fosterkromosomanalys, t.ex. på grund av oro för missfall efter provtagningen.

Å andra sidan ansågs det vara ett problem att tillräckliga resurser saknades för att på ett etiskt godtagbart sätt kunna genomföra undersökningen utan att kvinnans autonomi (självbestämmande) skulle riskerades.

Man ställde sig därför 1992 fortfarande avvaktande till att införa en allmän screening .

4. Screening för fetala kromosomavvikelser.

Ultraljud med mätning av nackuppklarningen (tjockt nackskinn) effektivast

I mitten av 1980-talet rapporterades för första gången att förtjockat nackskinn hos ett foster, uppmätt vid en ultraljudsundersökning var förenat med en ökad risk för Downs syndrom. Tjockt nackskinn hos foster senare i graviditeten visar på ökad risk även för andra kromosomavvikelser. I början av 1990-talet kom de första rapporterna om att ultraljudsundersökning kunde användas för att screena för kromosomavvikelser.

Genom att mäta nackuppklarningens tjockhet med ultraljud hos foster vid 10-14:e graviditetsveckan kan man upptäcka medfödda kromosomavvikelser. Tillförlitligheten för Downs syndrom beräknas vara 80%. I ovanstående artikeln övervägs möjligheten att ersätta dagens erbjudande till alla blivande föräldrar om ultraljudsundersökning vid 16-18 graviditetsveckan med ett erbjudande om ultraljudsundersökning vid 10-14:e graviditetsveckan där man även ska mäta tjockleken på nackuppklarningen.

Vad man beräknas vinna är ökad upptäckt av kromosomavvikelser och minskat antal födda barn med kromosomfel. Ca 70% av barn med Downs syndrom föds av mödrar som är yngre än 35 år. Att erbjuda kvinnor över en viss ålder kromosomanalys av fostret är således ett ineffektivt sätt att upptäcka foster med kromosomavvikelser.

En uppklarning i mjukdelarna längst upp på fostrets ryggrad anses vara indikation på Downs syndrom, Trisomi 18 och Trisomi 13. Kromosomavvikelser är vanligare under första delen av graviditeten. Förklaringen till detta är att många graviditeter med foster som har kromosomrubbningar slutar tidigt med missfall eller fosterdöd. En nackdel med att screena för kromosomavvikelser med ultraljud redan i 10:e graviditetsveckan är således att fler kromosomrubbningar som ändå skulle ha slutat som missfall upptäcks och antalet aborter riskerar att bli större.

Att införa mätning av fostrets nackskinn som en del av den rutinmässiga ultraljudsundersökningen i syfte att identifiera kvinnor med ökad risk att få barn med Downs syndrom kan mot bakgrund av ovanstående förväntas sänka antalet levande födda barn med Downs syndrom med 37%.

Om alla gravida kvinnor över 35 års ålder vilka utgör ca 12% av alla gravida kvinnor skulle testas med fostervattensprov eller moderkaksprov skulle teoretiskt 20-30% av alla foster med Downs syndrom kunna upptäckas. Eftersom inte alla foster med Downs syndrom uppvisar förtjockat nackskinn är det dock sannolikt oklokt att ta normal nackskinnstjocklek som orsak för att avstå från fostervattensprov hos kvinnor som p.g.a. hög ålder löper en ökad risk att bära på ett foster med kromosomavvikelser. Därför bör äldre gravida kvinnor erbjudas fostervattensprov eller moderkaksprov även i framtiden.

Screening för kromosomrubbning kan då göras bland främst kvinnor yngre än 35 år. I olika studier har man undersökt nackuppklarningens möjligheter att förutsäga kromosomavvikelser hos fostret. Tillförlitligheten för Downs syndrom har legat mellan 33-90% och andelen falskt positiva testresultat är 0,4-9,5%. Tillförlitligheten för att upptäcka Downs syndrom kan ev. förbättras ytterligare genom att mätningen av nackuppklarningens tjocklek kombineras med en beräkning av fostrets hjärtfrekvens och/eller en analys motsvarande trippeltest.

5. Preimplantatorisk genetisk diagnostik.

Alternativ till traditionell fosterdiagnostik

Denna teknik gör det möjligt för föräldrapar som bär på anlag för en svår ärftlig sjukdom att påbörja en graviditet i vetskap om att sjukdomen inte kommer att drabba fostret. Fördelen med preimplantatorisk diagnostik, PGD (undersökning av provrörsbefruktade ägg), är att diagnostiken kan tidigareläggas och att abort kan undvikas.

Försök med PGD inleddes i Storbritannien i mitten av 1980-talet. Målsättningen var att identifiera svåra ärftliga sjukdomar hos embryot (ett befruktat ägg i 8-10:e graviditetsveckan) redan innan det implanterats och graviditet påbörjats. För att utföra PGD krävs en klinik som kan utföra befruktning utanför kroppen dvs in vitro fertilisering och med erfarenhet av att undersöka embryo.

Resultat med PGD har rapporterats från ca. 20 centra i världen.

De första försöken gällde könsbundna sjukdomar t.ex. Duchennes muskeldystrofi, där man fastställde embryots kön i syfte att återinföra endast kvinnliga embryon till modern. Efter detta har man utvecklat diagnostiken till direkt diagnostik för ex. cystisk fibros.

Skälen till att föredra PGD framför annan fosterdiagnostik är:

För att kunna undersöka embryot krävs att äggcellen befruktas utanför kroppen. Detta är en beprövad metod redan idag, där kvinnan före befruktningen genom hormonbehandling stimuleras till att få fler ägglossningar samtidigt. Ett antal äggceller i genomsnitt 10 till 12, befruktas med spermier. På dag tre efter befruktningen är embryot i 6-8 cellstadiet, vilket bedöms vara den bästa tidpunkten för undersökningen. Vid detta stadium kan upp till 25 procent av cellerna avlägsnas utan att embryots utveckling påverkas. Själva undersökningen av cellerna går till så att ett hål görs i cellen med hjälp av en svag syra. Genom detta hål kan sedan en eller två celler sugas ut för att ge material till den genetiska analysen. Efter undersökningen odlas embryot vidare i väntan på resultat av analysen. Det eller de embryon som är friska kan sedan föras i kvinnans livmoder. Kraven på den genetiska analysen är stora eftersom man bara har tillgång till en eller två celler från varje embryo. En annan svårighet är den korta tid som analysen får ta i anspråk och att det är vanligt så tidigt i graviditeten att inte alla celler har en förändring vilket kan medföra tveksamheter i diagnostiken.

Det har funnits farhågor att PGD skulle kunna missbrukas t.ex. för könsbestämning eller för att enbart låta implantera befruktade ägg med vissa egenskaper. I flera länder har man därför infört rekommendationer och lagar. I Sverige finns det ännu ingen lag som reglerar PGD. Förarbetet till den nya lagen om fosterdiagnostik säger dock att PGD bör användas med stor restriktivitet och endast för diagnostik för allvarliga, progressiva (fortskridande) ,ärftliga sjukdomar som leder till tidig död och där ingen bot eller behandling finns. Man har därmed givit strängare regler för PGD än vad som gäller för abortinriktad fosterdiagnostik, vilket förväntas medföra problem när metoden blir etablerad. PGD befinner sig ännu i ett tidigt utvecklingsskede och verksamheten måste underställas etisk granskning.

I Sverige sker idag PGD vid två centra, kvinnokliniken vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg och preimplantationsgruppen i Stockholm. Det rör sig ännu så länge om försöksverksamhet i liten skala. Gruppen i Göteborg har utfört en serie könsbestämningar för kvinnor med risk att få barn med svår könsbunden sjukdom. Gruppen i Stockholm har även infört diagnostik för kvinnor som är bärare av olika strukturella kromosomavvikelser. Samtidigt pågår forskning för att inhämta mer kunskap om kromosomuppsättningen hos tidiga embryon.

6. Etiska problem när genteknik blir klinisk rutin

Abort ofta enda behandling.

Flera metoder används idag för att diagnostisera olika sjukdomar inte minst på foster. Om en analys visar att fostret har en skada finns idag få behandlingsmetoder för att kunna behandla fostret, vilket i praktiken innebär att man väljer att göra en legal abort (inom 24:e graviditetsveckan). Det är den viktigaste anledningen till att metoden är etisk kontroversiell.

Historiskt sett har ärftliga sjukdomar ansetts ovanliga, men med ökade kunskaper har allt fler sjukdomar visat sig ha genetiska komponenter. Senare års utveckling av olika gentekniker har gjort det möjligt att fastställa att många sjukdomar beror på en kombination där en eller flera gener samspelar med en eller flera omgivningsfaktorer så att en sjukdom uppstår.

Genom dagens möjligheter att analysera DNA och kartlägga gener ökar kunskaperna snabbt, bl a genom det så kallade HUGO-projektet, en internationell forskningsinsats som startades 1990 för att studera alla mänskliga egenskaper. Idag har mer än 5 439 av de ca 60 000-70 000 generna kartlagts.

Av dessa har ca. 900 identifierats med sjukdom.

Undersökning av riskgener kan även utföras för ett antal sjukdomar, som har en lång symtomfri period och där alla som har den skadade genen inte blir sjuka.

Vid kromosomala sjukdomar beror symtomen på förändringar i kromosomernas utseende eller antal. De flesta sjukdomar som beror på kromosomförändringar är inte ärftliga utan beror på nya förändringar i det ärftliga materialet.

Ibland är den skadade genen belägen i X-kromosomen (kvinnliga könskromosomen), vilket ger en speciell typ av nedärvning beroende på att Y-kromosomen (manliga könskromosomen) i stort sett saknar gener utöver dem som har med könsbestämningen att göra.

Olika tekniker för diagnos av ärftliga sjukdomar.

Många olika metoder där man kan söka efter den genetiska förändringen kan användas för att diagnostisera ärftliga sjukdomar.

Kromosomanalyser och DNA-analyser kan göras på nästan alla prov som innehåller en cellkärna. Röda blodkroppar kan däremot inte användas för analyser av kromosomer eller DNA då de saknar cellkärna. Man använder istället celler från moderkaka och fostervatten .

Möjligheterna att genom ett enkelt blodprov med DNA-teknik snabbt diagnostisera genetiskt betingade sjukdomar har under de senaste åren ökat till följd av bl.a. HUGO-projektets framgångar.

Fosterdiagnostik etiskt kontroversiell.

Prenatal diagnostik innebär att man försöker diagnostisera en skada hos ett foster. I första hand undersöks kromosomrubbningar eller nedärvda sjukdomar. Visar analysen att fostret har en skada är i praktiken den enda behandlingsformen att kvinnan gör en abort och det är den viktigaste anledningen till att metoden är etiskt kontroversiell.

I etikdelegationens riktlinjer framhålls att fosterdiagnostik ska vara medicinskt och etiskt motiverat, vilket man anser det vara i följande fall:

Vidare framhålls vikten av att alla gravida kvinnor har rätt till en kvalificerad rådgivning och möjlighet till diagnostik. Dessutom sägs att fosterdiagnostik inte bör bedrivas som allmän screening (en metod som erbjuds till alla) såvida undersökningen inte uppfyller WHO:s kriterier för screeningsundersökning dvs allvarlig sjukdom, hög säkerhet till rätt analys och möjlighet till behandling. Man framhåller också att fosterdiagnostik inte bör komma i fråga när det gäller kön eller egenskaper som saknar medicinsk relevans.

Ultraljudsdiagnostik intar en särställning inom fosterdiagnostiken, eftersom den redan idag används som en screeningsmetod. I första hand används den för att få information om graviditetslängd, men den ger samtidigt en bild av fostret som kan avslöja sjukdomar och missbildningar. Missbildningar upptäckta genom ultraljudsundersökning utgör den vanligaste anledningen till att en graviditet avbryts.

Blodprov från modern kan ge viss information.

Genom att använda celler från fostret, vilka finns i moderns blod, kan fosterdiagnostik i framtiden utföras genom ett vanligt blodprov. Men idag återstår en del tekniska problem för att kunna göra detta, då det endast finns ett fåtal celler från fostret i moderns blod.

Metoden innebär att man undviker riskerna förknippade med provtagning på moderkaka eller fostervatten. Med tekniken att undersöka blodprov från modern kan man få svar på såväl kromosom rubbningar som ärftliga sjukdomar. Då provtagningen kommer att vara mycket lätt att göra, kan tillgängligheten öka lavinartat och riskerna blir stora för en förändring av indikationerna för fosterdiagnostik.

För att kunna göra en vanlig kromosombestämning idag måste cellerna odlas. Odlingen avbryts sedan i den fas när cellerna delar sig då undersökningen av kromosomernas antal och/eller struktur kan göras. Med en teknik som kallas FISH-teknik kan man göra kromosomundersökning utan att invänta celldelning. Det är således möjligt att analysera cellerna från fostervattnet direkt. Med denna metod finner man framför allt förändringar i antalet kromosomer. Tillförlitligheten anses idag inte tillräckligt hög för att den ska ersätta den vanliga kromsomundersökningen. Ur etisk synpunkt anser man att den har fördelar, då man med denna teknik kan bestämma vad man vill ha svar på, t.ex. om fostret har någon av de vanligaste trisomierna i kromosompar 21 (Downs syndrom), 18 (Edwars syndrom), 13 (Pataus syndrom). En av nackdelarna med en vanlig analys anses just vara att man får information som inte efterfrågas .

Trippeltest som underlag för fostervattenprov.

Vid trippeltest försöker man finna enkla markörer, som indikation på att fostret kan ha kromosomförändring. Detta test finns även beskrivet under rubriken (Serumanalys på alla gravida). Genom trippeltestet får kvinnan en bättre riskbedömning i kombination med kvinnans ålder. Denna riskskattning utgör underlag för ett nytt ställningstagande, om kvinnan vill göra ett fostervattensprov som slutligt kan avgöra om hon väntar ett barn ex. Downs syndrom.

Metoden kan användas i form av screening, vilket innebär att den kan erbjudas alla gravida kvinnor. Blodprovet tas i 15:e graviditetsveckan, vilket är relativt sent om man vill följa upp resultatet med fostervattenprov.

Eftersom trippeltestet innebär en analys av alfaprotein måste man även informera modern om innebörden av höga alfaproteinvärden, vilket innebär att hon har en ökad risk att få ett barn med ryggmärgsskada.

Trippeltestet kan även användas som en undersökningsmetod som erbjuds kvinnor med stor oro, har en ålder över 35 år och som inte vågar göra ett fostervattensprov. Genom att dessa kvinnor erbjuds ett trippeltest kan de få ett bättre underlag för sitt beslut om fostervattensprovet.

7. Allmänna råd - information om fosterdiagnostik

SOSFS 1997:20

Alla gravida har rätt att få information om fosterdiagnostik.

Riksdagen beslöt 1995 att alla kvinnor skall erbjudas information om fosterdiagnostik och ultraljudsundersökning. Socialstyrelsen har nu utformat allmänna råd om detta. Även de gravida kvinnor som inte ingår i riskgrupperna för fosterskada bör erbjudas en översiktlig information.

Information bör ges av en läkare som är väl insatt i fosterdiagnostik. Vid behov bör föräldrarna få vägledning av klinisk genetiker. Kvinnan bör alltid informeras att hon har rätt att avstå från fosterdiagnostik. Kvinnan har rätt att ta del av all information som kommer fram, även om sådant inte direkt eftersöks vid undersökningen. Uppgifter som saknar betydelse för hälsotillståndet t.ex. fostrets kön, bör lämnas endast om kvinnan särskilt begär det.

Vad är etik ?

Vad menas med attityder , värderingar

Hur skapas attitydförändringar

Humanistisk människosyn

Har utvecklingsstörda rätt till ett föräldraskap ?

Aborter - när kommer ett människovärde in ?

Fosterdianostik

FUB s syn

Olika metoder

Genteknik

Steriliseringsdebatten

Samhällssyn och ekonomi

Dödshjälp

Livets slut

Ett gott liv för alla ...

[Tillbaka till Top] [Tillbaka till Kunskapsmappar]

[an error occurred while processing this directive]